| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ガ ス 使 用 者 お よ び 支 払 者 変 更 届 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
幸手都市ガス株式会社 行 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
下記のとおりガス使用者および支払者に変更があったので届け出ます。 |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
年 月 日 |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
申請者 |
住所 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
(ﾌﾘｶﾞﾅ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
氏名 |
|
|
|
|
|
|
印 |
|
| |
|
|
|
電話 |
− − |
|
|
|
| |
|
|
|
旧使用者との続柄 |
|
（ ） |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(ﾌﾘｶﾞﾅ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
旧使用者名 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
印 |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(ﾌﾘｶﾞﾅ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
電話番号 |
|
| |
|
ガ ス
ご使用住所 |
〒 − |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
新使用者名 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
印 |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
<ｶﾞｽ料金支払者記入欄> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
電話番号 |
|
| |
|
住 所 |
〒 − |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
ｶﾞｽ料金支払者 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
印 |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
★ 今後の支払方法を下記からお選び下さい。 |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
（ １．銀行口座引落 ２．郵便局口座引落 ３．払込はがき ） |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
お客様番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ｶﾞｽ会社記入欄） |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* 確認のため、新使用者、支払者の免許証または健康保険証等の写しを添付願います。 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|